Dengue

Caros amigos, face à grande quantidade de informação e desinformação que estão sendo divulgadas por todos os meios, repasso-lhes um texto sério e verdadeiro.


Escrito por Prof Dr Edimilson Ramos Migowski de Carvalho

Ricardo Rangel da Costa colaborou com esse texto.

O agente etiológico

O vírus causador da dengue é classificado como um arbovírus (isto é, ele é um vírus transmitido por mosquitos) e tem quatro tipos de vírus: 1, 2, 3 e 4. Todos eles podem causar tanto a forma clássica quanto a dengue hemorrágica. Todavia, o tipo 3 parece ser o mais agressivo (virulento), se replicando com maior rapidez e causando formas mais graves da doença.

Como se pega?
A transmissão da doença se dá através da picada dos mosquitos transmissores (vetor), o Aedes aegypti e Aedes albopictus. O Aedes Aegypti é parecido com o pernilongo comum, e pode ser identificado por algumas características que o diferenciam, como corpo escuro e rajado de branco. O vírus se replica dentro do intestino do inseto, e depois migra para as glândulas salivares. Quando pica, o mosquito injeta a saliva produzida nessas glândulas junto com o vírus na corrente sangüínea da pessoa. É importante ressaltar que dengue não é uma doença transmissível de forma direta, ou seja, não passa de um indivíduo para o outro de forma direta, nem mesmo por meio de fontes de água ou alimento ou por uso de objetos pessoais do doente.
Existe a transmissão vertical, da gestante para o bebê, através da placenta desse vírus.

Período de transmissibilidade
É o período no qual a pessoa infectada pode passar o vírus para o mosquito. Ocorre quando houver vírus no sangue (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento dos sinais e sintomas e vai até o 6º dia da doença.

Quadro clínico
Assim que penetra na corrente sangüínea, o vírus passa a se replicar em órgãos específicos, como o baço, o fígado e outros tecidos, durante três a sete dias, período chamado de incubação (tempo desde a picada até o aparecimento dos sinais e sintomas). Depois o vírus volta a circular na corrente sangüínea, se replicando nas células do sangue e atingindo a medula óssea, responsável pela produção dessas células, e comprometendo a produção de plaquetas, elementos indispensáveis para a coagulação sangüínea.
Os sinais e sintomas de dengue clássica surgem de forma abrupta: febre intermitente de intensidade variável, durando de 3 a 5 dias, que pode chegar à casa dos 39º C e provocar calafrios, dor forte de cabeça, concentrada principalmente na região atrás dos olhos, dores nas costas (especialmente na região lombar), nos músculos das pernas e nas juntas (artralgia). Como muitos atribuem a essas dores origem óssea, a doença antigamente era conhecida pelo nome popular de "febre quebra-ossos".
Queixas de dor à movimentação dos olhos são freqüentes, bem como insônia, perda do apetite, desconforto abdominal, diarréia, náuseas, vômitos, coceira e cansaço. O desânimo pode ser de tal ordem que o doente cai de cama e a vida perde a graça. No segundo dia de doença, pode surgir vermelhidão (exantema) na face e no tronco, que se espalha pelo resto do corpo, poupando as mãos (palmas) e pés (plantas). O vermelho da pele fica entremeado por áreas claras de 2 a 5 milímetros.
Na forma hemorrágica da doença, os principais sinais são febre alta (FHD – Febre Hemorrágica da Dengue), hemorragia, aumento do fígado, baixa pressão arterial (pulso rápido e fraco), insuficiência circulatória, fezes escuras, parecidas com borra de café e pele fria e pegajosa. Dengue hemorrágica é bem mais grave. Rompem-se pequenos vasos sangüíneos (capilares) que deixam manchas na pele e provocam sangramentos nasais, gengivais, gastrintestinais, urinários e ginecológicos. Como os capilares periféricos se dilatam, a pressão cai, o que é um importante dado para o diagnóstico da forma hemorrágica.

Complicações que podem ocorrer (não quer dizer que ocorrerão!!!)
O período crítico ocorre durante o término da fase febril, geralmente após o 3° / 5° dia da doença. A pessoa deixa de ter febre e isso leva a uma falsa sensação de melhora, mas em seguida o paciente pode piorar, surgindo (ou piorando) dores abdominais, sangramentos, vômitos e queda da pressão arterial. A presença de qualquer uma dessas quatro manifestações, repetindo, dor abdominal forte, vômitos, sangramento e queda da pressão arterial sugere dengue GRAVE e o serviço médico deverá ser procurado, mesmo que a pessoa já tenha sido consultada algumas horas atrás. Não importa! Dengue pode piorar de um momento para o outro e só o médico poderá detectar alguma complicação.
Na forma hemorrágica, podem surgir sintomas de hipotensão: tontura, visão turva, quedas e perda dos sentidos. Muito raramente, esse quadro evolui para choque e morte num período de 24 horas, se não houver tratamento médico intensivo. O choque é decorrente do extravasamento de plasma pelos capilares, o que é agravado pela deficiência de plaquetas, responsáveis pela coagulação sangüínea, levando à falência circulatória.
De acordo com as estatísticas a chance de morte no caso da primeira manifestação da dengue clássica é zero. Na dengue hemorrágica a taxa é de aproximadamente 3%.

Tratamento
O tratamento é sintomático, isto é, são utilizados medicamentos apenas para amenizar os sinais e sintomas, e não para combater o vírus. O próprio sistema imunológico acaba com o vírus em alguns dias. Mesmo assim, deve-se fazer repouso, não se agasalhar excessivamente e beber muito líquido para evitar a desidratação proporcionada pela febre e evitar sintomas mais desagradáveis.
No caso da forma hemorrágica, é recomendada a aplicação de soro e plasma. Em alguns casos mais graves pode haver a necessidade de transfusão de sangue.
Embora não tenha qualquer estudo, é o paracetamol (Dôrico®, Tylenol® etc) o fármaco mais utilizado para tratamento da dor e febre no paciente com dengue. Vale ressaltar que o vírus do dengue causa, em praticamente 100% das pessoas infectadas, um quadro de hepatite, e o paracetamol é muito tóxico para esse órgão e poderá agravar o problema.
O ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral®, Doril® etc) é contra-indicado, porque essa substância interfere nos mecanismos de coagulação e pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas.
Baseado nos perfis do medicamento e da doença, os medicamentos que poderiam ser utilizados com um pouco mais de segurança seriam a dipirona (Novalgina®, Dorflex®, Anador® etc.) e o ibuprofeno (Dalsy®, Alivium®). Mas sempre de forma comedida e com orientação médica.
Na maioria das vezes, o doente se recupera em uma semana. A recuperação costuma ser total, não deixando nenhum tipo de seqüela. É comum que ocorra durante alguns dias uma sensação de cansaço, que desaparece completamente com o tempo, geralmente em até quinze dias.

Medidas preventivas
O Aedes aegypti é um mosquito doméstico, que vive dentro ou nas proximidades das habitações. Calcula-se que 90% dos focos do mosquito sejam domésticos. O único modo possível de evitar ou reduzir a duração de uma epidemia e impedir a introdução de um novo tipo do vírus da dengue é a eliminação dos transmissores. Isso é muito importante porque, além do dengue, o Aedes aegypti também pode transmitir a febre amarela. Para mais informação sobre essa doença, leia o artigo “Febre amarela” nesse mesmo site.
O "fumacê" é útil para matar os mosquitos adultos, mas não acaba com os ovos. Por isso, deve ser empregado apenas em períodos de epidemias com o objetivo de interromper rapidamente a transmissão. O mais importante é procurar acabar com os criadouros dos mosquitos. Qualquer coleção de água relativamente limpa e parada, inclusive em plantas que acumulam água (bromélias), pode servir de criadouro para o mosquito. Não deixar objetos que possam acumular água expostos à chuva. Os recipientes de água devem ser cuidadosamente limpos e tampados. Não adianta apenas trocar a água, pois os ovos do mosquito ficam aderidos às paredes dos recipientes. Portanto, o que deve ser feito, em casa, escolas, creches e no trabalho, é:
- substituir a água dos vasos das plantas por terra e esvaziar o prato coletor, lavando-o com auxílio de uma escova para remover os ovos;
- limpar diariamente as cubas de bebedouros de água mineral e de água comum;
- utilizar água tratada com água sanitária a 2,5% (40 gotas ou 2ml por litro de água) para regar bromélias, duas vezes por semana. Ainda assim, o ideal é substituir essas plantas por outras que não acumulem água;
- não deixar acumular água nas calhas do telhado;
- não deixar expostos à chuva pneus velhos ou objetos que possam acumular água (latas, garrafas, cacos de vidro etc);
- acondicionar o lixo domiciliar em sacos plásticos fechados ou latões com tampa;
- tampar cuidadosamente caixas d'água, filtros, barris, tambores, cisternas etc.

Mitos e verdades
Não adianta só secar os reservatórios de água parada, tem que limpar também: o ovo do mosquito pode se manter viável por mais de um ano sem água! O mosquito pica apenas durante o dia, mas não faz zumbido. É verdade que apenas a fêmea pica, pois ela necessita do sangue em seu organismo para amadurecer seus ovos e assim dar seqüência no seu ciclo de vida. Ela pode colocar até 500 ovos durante o seu tempo de vida, que varia de 30 a 45 dias, tempo suficiente para picar até 300 pessoas. Descobriu-se recentemente que existe transmissão transovariana, ou seja, a fêmea passa o vírus para os seus ovos, e os mosquitos já nascem com ele.
Velas de citronela ou andiroba e outros repelentes não ajudam no combate ao mosquito, pois têm efeito temporário e indeterminado.
Tomar vitamina B para evitar a aproximação do mosquito não se mostra eficaz, uma vez que o efeito varia de acordo com o metabolismo da pessoa, podendo não repelir o mosquito. É verdade que o mosquito é atraído de acordo com a respiração e o gás carbônico exalado pela pessoa. Quem toma vitamina B1 tem o cheiro eliminado pela pele, mas o mesmo acontece com o alho e a cebola. Mesmo que afaste a picada, isso não dura tanto tempo assim, o que não faz a vitamina diferir da duração de um repelente, por exemplo.

Perguntas e respostas
1) A dengue pode ser contraída mais de uma vez?
Ao contrair dengue, a pessoa fica imunizada permanentemente para aquele sorotipo do vírus, mas não para os outros. Dessa forma, uma mesma pessoa pode ter dengue até quatro vezes. A segunda infecção por qualquer sorotipo da dengue é, na maioria das vezes, mais grave do que a primeira, independentemente dos sorotipos e de sua seqüência. Contudo, o tipo 3 mostra-se mais virulento. É importante lembrar, porém, que manifestações mais graves da dengue podem ocorrer na primeira infecção.

2) Por que não se desenvolve uma vacina contra a dengue, da mesma forma que foi feito para a febre amarela?
O desenvolvimento de uma vacina contra dengue é mais difícil, porque tem que proteger ao mesmo tempo contra quatro tipos. No caso da febre amarela, só existe um tipo de vírus.

3) Como é feito o diagnóstico de dengue?
O diagnóstico inicial de dengue é clínico (história + exame físico da pessoa) feito essencialmente por exclusão de outras doenças. É muito importante, por exemplo, saber se a pessoa não está com leptospirose ou doença meningocócica, que são tratáveis com antibióticos. Feito o diagnóstico clínico de dengue,alguns exames (hematócrito, contagem de plaquetas) podem trazer informações úteis quando analisados por um médico, mas não comprovam o diagnóstico, uma vez que também podem estar alterados em várias outras infecções. A comprovação do diagnóstico se for desejada por algum motivo, pode ser feita através de sorologia (exame que detecta a presença de anticorpos contra o vírus do dengue), que começa a ficar reativa ("positiva") a partir do 5° dia de doença.

4) O que é a “prova do laço”? Ela é útil para determinar o diagnóstico de dengue?
A “prova do laço” é um procedimento realizado com o aparelho de pressão, na tentativa de verificar fragilidade dos capilares (pequenos vasos sangüíneos). O aparelho é mantido inflado por cinco minutos em uma pressão intermediária entre a máxima e a mínima (o que pode ser desconfortável), com o objetivo de verificar a produção de petéquias (pequenos pontos avermelhados). É considerado positivo quando aparecem mais de 20 petéquias por polegada quadrada.
Esse método não é eficaz, uma vez que além da dengue, a "prova do laço" pode estar positiva em diversas outras doenças como meningococcemia, leptospirose e rubéola e até em pessoas saudáveis. Também pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais graves ("hemorrágicos"). Não ajuda, portanto, a concluir se a pessoa está ou não com dengue ou se a dengue é mais grave.

5) Todas as pessoas picadas pelo mosquito transmissor irão desenvolver a doença? Algum outro mosquito pode transmitir a doença?
Não. Primeiro, é preciso que o mosquito esteja contaminado com o vírus. Cerca de metade das pessoas picadas pelo mosquito não desenvolvem a doença. Segundo, dos infectados por um vírus da dengue, entre 20 e 50% vão desenvolver formas subclínicas da doença, isto é, sem apresentar sintomas.
O mosquito Aedes albopictus, que também pode ser encontrado em áreas urbanas, também pode transmitir a dengue.

6) É possível distinguir a picada do Aedes aegypti da picada de um mosquito comum?
Não. A sensação de eventual coceira ou incômodo é semelhante à picada de qualquer outro mosquito.

7) A água de piscinas pode servir de criadouro para o mosquito?
A resposta é: depende. Se a água estiver bem tratada e com a concentração recomendada de cloro, o mosquito não se desenvolve. Já foi comprovado que a água com cloro e a água salgada funcionam como repelentes.

8) Aplicar borra de café na água das plantas e sobre a terra ajuda a combater o Aedes?
A eficácia da borra de café na dosagem de duas colheres de sopa para meio copo de água não foi comprovada (já foi verificado na prática que água suja de borra de café desenvolve a larva do mosquito) e a sua utilização não simplifica os cuidados atualmente recomendados que são: a eliminação dos pratos ou a utilização de pratos justos aos vasos, a colocação de areia até as bordas dos pratos ou eliminar a água e lavar os pratos com bucha e sabão semanalmente.

9) É verdade que o mosquito se reproduz mais rápido no calor? Que outros hábitos o Aedes tem?
Sim. No calor, o período reprodutivo do mosquito fica mais curto e ele se reproduz com maior velocidade. Isto explica o aumento de casos de dengue no verão.
O mosquito fica onde o homem estiver, prefere picá-lo a qualquer outra espécie e gosta de água acumulada para colocar seus ovos.

10) As larvas do mosquito só se desenvolvem em água limpa?
Não. As larvas também podem se desenvolver em água suja e parada. Atualmente discute-se se as fêmeas realmente têm preferência pela água limpa. Pesquisadores da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) fizeram um experimento onde foi analisada a escolha de 100 fêmeas fecundadas do mosquito entre água destilada e água de esgoto. 16 horas depois, cerca de 80% dos ovos estavam depositados no pote com água de esgoto, que continha cerca de 220.000 coliformes fecais.

Fonte: http://www.preveniresaude.org/index.php?option=com_content&task=view&id=87&Itemid=61

Bibliografia

http://www.cives.ufrj.br/

http://www.pdru.unicamp.br/

http://www.invivo.fiocruz.br/

http://www.jornaldaciencia.org.br/

saude.terra.com.br

- Prof. Dr. Edimilson Migowski
Professor Adjunto Doutor da UFRJ (Serviço de Infectologia Pediátrica do IPPMG/UFRJ)
Doutor em Infectologia e Mestre em Pediatria pela UFRJ
Chefe do Serviço de Infectologia Pediátrica do IPPMG/UFRJ
Presidente da SBIm / RJ